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1. 피해자
- 성별 : - 이름 : - 나이(생년월일) : ( )세, (2000-01-01) - 현재거주유형 : (재가, 장애인거주시설, 그 외 사회복지시설, 의료기관 중 택 1) - 장애등록여부 : (예/아니오 중 택1) - 장애유형 : (지체, 뇌병변, 시각, 청각, 언어, 지적, 자폐성, 정신, 심장, 신장, 호흡기, 간, 안면, 장루/요루, 뇌전증 중 택1) - 장애정도 : (경증/중증 중 택1) - 주소 : - 연락처 : - 소득계층 : (기초수급권, 차상위, 비수급권 중 택1)

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2. 행위자
- 성별 : - 이름 : - 연령대 : (19세이하, 20-29세, 30-39세, 40-49세, 50-59세, 60-69세, 70-79세, 80-89세, 90대이상 중 택 1) - 피해자와 동거여부 : (예/ 아니오 중 택 1) - 연락처 : - 장애여부 : (예/아니오 중 택1) - 주소 :

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3. 일시 및 장소
- 발생일시 : - 장소 :

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4. 신고내용(구체적으로 작성해주시면 상담에 도움이 됩니다.)





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